@昆山参保人员,你必须要知道的异地就医新政!

2019-12-25 15:35:26

为加强和改进异地就医经办服务,提升群众医疗保障获得感,昆山将贯彻落实《苏州市社会基本医疗保险异地就医管理办法》文件精神,自2019年12月1日起,执行异地就医新政策。


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01

异地就医人员范围


根据《苏州市社会基本医疗保险异地就医管理办法》,异地就医人员,是指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员。

异地安置退休人员

指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

异地长期居住人员

指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

常驻异地工作人员

指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

以上三类人员简称为居外人员


异地转诊人员

指因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病,经本市有转诊资质医疗机构诊断需要转往外地医院治疗的人员。


02 

转诊备案手续有效期从60天调整为一年

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03

未按规定办理转诊手续按原规定的80%报销


未按规定办理转诊手续,直接到异地医疗机构就医的,发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用,按规定由相应医疗保险统筹基金按比例结付的部分,按原规定结付比例的80%结付报销。

@昆山参保人员,你必须要知道的异地就医新政!(图3)
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1.2019年12月1日及以后,未办理备案手续发生的,符合规定的医疗费用按80%纳入结付。

2.2018年1月1日至2019年12月1日,未办理备案手续发生的医疗费用参照执行。按照医保零星报销规定,2020年1月1日以后,2018年度医疗费用医保基金不予支付。

3.2020年1月1日起,转诊备案必须在医院端线上进行(含就医后或就医期间补开转诊单),上传时间即备案时间,是“有效期一年”的开始时间。

4.设三个月过渡期(含转诊、居外人员),2020年1月1日至2020年3月31日,备案时间晚于医疗费用发生时间的,不降低报销比例。

5.2020年4月1日后,住院治疗前或期间办理备案的,不降低报销比例。备案时间晚于出院时间的,降低报销比例;门诊治疗期间办理备案的,备案前医疗费用降低报销比例,备案后医疗费用不降低报销比例。

6.2020年4月1日后,转诊备案日期前已发生的医疗费用,居外备案日期前已发生的医疗费用,按“未办理备案手续”受理。

7.苏州大市范围内发生的未备案、备案前医疗费用暂参照上述口径处理。

以下三种情形不降低报销比例

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1.因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗,就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用。

2.户籍或学籍在外地的本市参保学生,未办理异地就医备案手续,在其户籍或学籍地发生的符合医疗保险规定的医疗费用。

3.办理备案手续后,在就医地联网结算医疗机构发生的医疗费用,在就医地医保定点但未纳入异地就医联网结算医院及社区(村)卫生服务机构发生的医疗费用。

因此,一定要“先备案,后就医”。


04

异地就医住院起付线

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1.转诊人员(2020年1月1日起)

职工医保:在职人员起付线标准1000元,退休人员起付线标准800元。不区分医疗机构级别,不执行住院起付线递减办法。

举例来说

年内在异地第五次住院的,在职人员起付线标准仍为1000元,退休人员起付线标准仍为800元。

居民医保:起付线标准统一为800元,不区分医疗机构级别,不执行住院起付线递减办法。


2.居外人员

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05

异地就医转诊办理

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(一)转诊程序

参保人员确需转诊治疗的,应由具有转诊资质医院副主任以上医师根据病情填写医院转诊单,医院医保管理部门审核盖章,通过医疗机构信息系统(交互系统)直接办理备案。

(1)有省标准社会保障卡(以下简称“省标卡”)的,医院端办理转诊登记的同时须同步办理省内或跨省联网结算备案(苏州大市范围内转诊的,暂在医院端办理转外登记并上传,参保人员携省标卡至医保经办窗口申请联网结算备案)。

(2)无省标卡的,先办理转外登记并上传,暂不办理联网结算备案,并提醒办理省标卡后予以备案。


(二)具备转诊资质医疗机构

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(三)目前,跨省异地就医住院费用联网结算工作已经取得突破性进展,全国31个省(区、市)的所有统筹地区,各类异地就医人员,各类定点医疗机构都已纳入跨省异地就医直接结算系统,系统运行平稳,结算人次、结算资金稳步上升,越来越多群众享受到直接结算便利。

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今年6月底以来,我市先后实现与上海市、浙江省异地就医门诊医疗费用的同步联网结算,两地纳入长三角异地就医联网结算平台医疗机构为685家和452家,并将继续增加,基本能满足本市在两地异地就医人员的门诊就医联网结算需求。

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除特殊人群外,请本市已办理转诊、居外异地就医备案人员异地就医时直接划卡结算。



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